Un amparo y una nueva oportunidad para reflexionar Ernesto Gil Deza Director de Investigación y Docencia Instituto Henry Moore Director de la Carrera de oncología Universidad del Salvador La publicación reciente de un fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca ratificando una acción de amparo por un medicamento oncológico es una nueva oportunidad para reflexionar sobre un problema que va a agravarse. No voy a opinar sobre el caso concreto porque no lo conozco, voy a ir un paso atrás y voy a analizar algunas de las razones de este problema, enfocándome en seis relevantes: a) Fundamentos, eficacia y expectativas ante una prescripción oncológica. b) Precio, valor y costo de un medicamento. c) Quebranto del sistema de salud por precios desorbitantes de insumos. d) Incentivos judiciales sesgados. e) Roles del Estado para con el Sistema de Salud. f) Rol de la sociedad en el cuidado del sistema. 1. Fundamentos, eficacia y expectativas ante una prescripción oncológica. Desde hace más de diez años en oncología se han extinguido los estudios independientes de confirmación de resultados. Me explico: todo lo que nosotros sabemos de una droga es producido y difundido por el fabricante. Esto hace que la prescripción oncológica sea, desde el punto de vista científico, una prescripción débilmente fundamentada. El método científico no sólo establece la rigurosidad del método con el cual se obtiene un conocimiento sino sobre todo la difusión del método para que sea repetido en forma independiente por otro que obtiene el mismo resultado. Es decir, su genialidad no está sólo en la rigurosidad metodológica sino en la generosidad metodológica: lo que confirma mi verdad es que otro aplicando la misma metodología llegue a resultados similares. El precio de los medicamentos oncológicos ha extinguido esta fase del conocimiento médico y ha reducido la creatividad científica al anhelo de los vendedores: ¿usamos la dosis adecuada? ¿en los intervalos adecuados? ¿durante el tiempo adecuado? ¿en las combinaciones adecuadas? No lo sabemos. Las agencias para autorización de ventas de fármacos no lo evalúan y, aunque hay algunos atisbos de mejora como el proyecto Optimus de la FDA, dejan su implementación en manos del mismo fabricante. Por lo tanto, como mínimo, en oncología, el fundamento de la prescripción está sesgada, y es extrapolada de ensayos clínicos diseñados, pagados y difundidos por el fabricante del producto. Cuando nuestra prescripción embarca a un paciente a un fárrago de complicaciones burocráticas es razonable evaluar críticamente si es la única y mejor alternativa que conocemos. Sobre todo, cuando pacientes con metástasis cerebrales son frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos, pacientes en mal estado general son excluidos de los estudios y el uso concomitante de corticosteroides conspira contra la eficacia de un fármaco como es el caso de Nivolumab. También es importante considerar que éste es un fármaco que se autorizó para su empleo a dosis de 3 mg x Kg de peso y por tanto la dosis fija de 240 mg es la indicada para un paciente de 80 o más kilogramos, pero es posible que en un paciente que pesa menos la dosis necesaria pueda ser menor. Por último, las expectativas. La mayoría de los pacientes tienen expectativas de eficacia de un tratamiento muy superiores a las de sus médicos. Esto se debe a varias razones: A) los médicos comunican un pronóstico irrealista a sus pacientes, piensan que decir la verdad es angustiante y por lo tanto enmascaran la realidad con sus deseos. B) los pacientes escuchan la verdad que quieren oir. De todo cuánto se dicen recuerdan aquello que es más esperanzador. C) muchas veces se comunican los hallazgos de los estudios clínicos que suelen ser notablemente mejores que lo que obtienen los pacientes en el mundo real. 2. Precio, valor y costo de un medicamento. Existe en la sociedad y entre los médicos una confusión de términos que asocian precio con calidad y eficacia. Lo más caro es lo mejor. Este concepto ha sido rebatido innumerable cantidad de veces por la medicina científica. La mayoría de las veces esta idea es falsa y en el mejor de los casos el precio actúa como placebo. Peor aún es confundir precio con valor. Porque el valor de un medicamento está sustentado en su eficacia y seguridad, el precio no. En medicina en general y en oncología en particular el precio de un medicamento no está relacionada ni con eficacia, ni con seguridad, ni con inflación, ni con costo. El costo de un medicamento suele ser un milésimo del precio, aunque la mayoría de los fabricantes se niegan a transparentar su sistema de costos para que no nos escandalicemos de esta realidad. 3. Quebranto del sistema de salud por precios desorbitantes de insumos. Los precios desorbitantes de los medicamentos y los demás insumos médicos van a quebrar el sistema. El hecho de que la obra social haya presentado sus asientos contables para poner en evidencia la imposibilidad de afrontar la compra de este medicamento es el camino para transparentar la realidad y desmentir la idea extendida de que lo que impide cubrir los tratamientos es la corrupción. El problema es mucho más profundo que la corrupción. Es la irracionalidad. El mismo Estado que no puede pagar el precio de un bien que autoriza a vender a un precio determinado es socio en el 21 por ciento de esa venta y se obliga a comprarlo. El mismo Estado obliga a brindar una prestación que sabe que no puede pagar. 4. Incentivos judiciales sesgados. ¿Cuándo un amparo ha obligado al laboratorio productor a proveer el medicamento y luego discutir el precio que se debe pagar? ¿Cuántos estudios de abogados llevan a cabo estos amparos? ¿Quién paga sus honorarios? El sistema judicial obra muchas veces como partícipe necesario del quebranto eventual: siempre obliga a comprar nunca a proveer y luego discutir quien, cuánto y cómo se paga. De tal manera que los fabricantes de medicamentos pueden estimular la prescripción y fomentar los amparos sabiendo que no pueden sufrir ningún perjuicio. ¿Alguna vez se ha obligado a transparentar el sistema de costos para ver cuál es el fundamento del precio? ¿Alguna vez se ha comparado judicialmente los precios del mismo medicamento en diferentes países para ver si no estamos siendo objeto de discriminación comercial? ¿Alguna vez se ha considerado que, si la salud es un derecho, brindar acceso es un deber de todos y eso incluye a los que comercian los fármacos? 5. Roles del Estado para con el Sistema de Salud. Hay por lo menos dos roles fundamentales: el primero es el control de la evasión. El sistema de Obras sociales se sustenta en el aporte de los trabajadores. La evasión impositiva con respecto a las cargas sociales es muy marcada y los esfuerzos del Estado en éste punto son, muchas veces, ineficaces. La segunda responsabilidad es más sutil y más importante. El Estado es responsable del diseño del sistema de salud. Cuando, como es nuestro caso, tenemos un sistema fragmentado y heterogéneo, porque la Salud es responsabilidad de las Provincias el esfuerzo debe ser mayor en la coordinación y la ayuda mutua para evitar que haya ciudadanos bien y mal cuidados. Hasta hace dos años había más de 300 obras sociales en nuestro país ¿Cuál es el mínimo de beneficiarios que permiten la sustentabilidad del sistema? ¿Puede haber un sistema único de provisión de drogas de alto costo para Pami, las obras sociales y el sistema público de salud? ¿Cuáles son las barreras para llevarlo a cabo? La única manera de afrontar el problema seriamente es desde el Estado y las preguntas acuciantes siguen siendo aquellas que atribuyen a Hillel, Kennedy u Obama: “¿Si no lo hacemos nosotros, quien lo hará? ¿Si lo no hacemos hoy, cuándo se hará? ¿Si no lo hacemos aquí, dónde se hará?” 6. Rol de la sociedad en el cuidado del sistema. Por último, es bueno reflexionar que funcionamos como ajenos al sistema de salud hasta que lo necesitamos. El cuidado del sistema de salud es una tarea de todos, porque el cuidado de nuestra propia salud es una responsabilidad personal. Cuando yo descuido mi salud exijo al sistema. Cuando yo reclamo algo para mí alguien recibe algo menos. Usualmente los que tienen mayor conocimiento o mayor poder reciben mayor satisfacción del sistema, pero lo hacen a expensas de los más ignorantes o menesterosos. La solidaridad no es sólo un modelo es sobre todo una práctica. Práctica que debe estar alejada del delirio y centrarse en la razón. Práctica que debe estar alejada de lo ilusorio y centrarse en lo posible. Práctica que debe estar alejada de las asimetrías y centrarse en lo justo. Ser más solidarios es ser más cuidadosos, más respetuosos, más rigurosos y más humildes, porque en ello se nos va la vida